Πολύδυμη κύηση

Πολύδυμη χαρακτηρίζεται η κύηση στην οποία συνυπάρχουν περισσότερα από ένα έμβρυα. Ο Ιπποκράτης και άλλου Έλληνες καθώς και Ρωμαίοι συγγραφείς έχουν αναφερθεί στην γέννηση διδύμων. Η ιδιαιτερότητα των διδύμων και πολυδύμων παιδιών έχει εκτενώς μελετηθεί, σε μία προσπάθεια να προσδιορισθεί η επίδραση των γενετικών και των περιβαλλοντικών παραγόντων στην ενδομήτρια ζωή αλλά και στη ζωή μετά την γέννησή τους. Η πολύδυμη κύηση αντιπροσωπεύει ποσοστό μεγαλύτερο του 2% του συνόλου των κυήσεων, με τις περισσότερες περιπτώσεις να αφορούν στην δίδυμη κύηση.

Συχνότητα

Οι πολύδυμες κυήσεις έχουν αυξηθεί εντυπωσιακά κατά τα τελευταία είκοσι χρόνια. Οι δίδυμες κυήσεις αυξήθηκαν κατά 53%, οι τρίδυμες κατά 400%, οι τετράδυμες κατά 1.100% και οι πεντάδυμες κατά 500%. Σήμερα, οι δίδυμες κυήσεις αντιπροσωπεύουν το 2% του συνόλου των κυήσεων, με τα 2/3 να αφορούν διζυγωτικές και το 1/3 μονοζυγωτικές δίδυμες κυήσεις. Παλαιότερα, η συχνότητα εμφάνισης της δίδυμης κύησης ήταν 1/80 και της τρίδυμης 1/8.000 κυήσεις.

Η αύξηση αυτή του αριθμού των πολυδύμων κυήσεων κατά τα τελευταία χρόνια οφείλεται κυρίως στην ευρεία χρήση των ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων και γενικότερα των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η συχνότητα εμφάνισης της φυσικής πολύδυμης κύησης (χωρίς την χρήση ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων) μπορεί να υπολογισθεί με την εφαρμογή της υπόθεσης του Ηellin. Σύμφωνα με αυτήν, η συχνότητα πολύδυμης κύησης(F) , προσδιορίζεται με την εξίσωση F=80(N-1). Έτσι, προκύπτει ότι π.χ. για τετράδυμα (Ν=4) η συχνότητα είναι ίση με 80εις την3 ή 1/512.000 κυήσεις. Η ακριβής εκτίμηση της συχνότητας της φυσικής δίδυμης κύησης είναι δυσχερής, διότι αυτή είναι πιθανότατα αυξημένη στις περιπτώσεις αυτομάτων εκτρώσεων, χωρίς βέβαια η υπόθεση αυτή να έχει αποδειχθεί.

Κατάταξη και αιτιολογία της δίδυμης κύησης 

Τα δίδυμα έμβρυα μπορεί να είναι μονοζυγωτικά, να προέρχονται δηλαδή από την γονιμοποίηση ενός ωαρίου ή διζυγωτικά , από την γονιμοποίηση δύο διαφορετικών ωαρίων. Στην μονοζυγωτική κύηση τα έμβρυα είναι γενετικά όμοια, ενώ στην πολυζυγωτική διαφορετικά. Η συχνότητα των διζυγωτικών διδύμων σχετίζεται με την φυλή, την ηλικία της μητέρας, την πολυτοκία και την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Η συχνότητα της μονοζυγωτικής δίδυμης κύησης φαίνεται ότι σχετίζεται με την εξωσωματική γονιμοποίηση και ειδικά με μεθόδους όπου διαταράσσεται η αρχιτεκτονική της διαφανούς ζώνης του ωαρίου, όπως στην ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίων.

Τα διζυγωτικά δίδυμα είναι πάντα διαμνιακά-διχοριονικά, ενώ τα μονοζυγωτικά δίδυμα μπορεί να είναι διαμνιακά-διχοριονικά, διαμνιακά-μονοχοριονικά ή μονοαμνιακά –μονοχοριονικά. Σε όλες τις περιπτώσεις της διζυγωτικής δίδυμης κύησης κάθε ζυγώτης αναπτύσσει το δικό του άμνιο και χόριο. Στις μονοζυγωτικές κυήσεις είναι δυνατόν να συμβαίνει το ίδιο, αλλά μπορεί επίσης οι ζυγώτες να μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα (μονοχοριονικές), τον ίδιο αμνιακό σάκκο(μοναμνιακές) ή σπάνια και τα ίδια εμβρυϊκά όργανα(σιαμαία έμβρυα).

Στο ένα τρίτο των μονοζυγωτικών διδύμων η εμβρυϊκή μάζα διαχωρίζεται στις τρεις πρώτες ημέρες μετά την γονιμοποίηση, οπότε κάθε έμβρυο έχει τον δικό του αμνιακό σάκκο και πλακούντα, είναι δηλαδή διαμνιακά και διχοριονικά. Εάν ο διαχωρισμός συμβεί μετά την 3η ημέρα της γονιμοποίησης, τα δίδυμα είναι μονοχοριανικά –διαμνιακά και μπορεί να υπάρχουν αγγειακές επικοινωνίες μεταξύ των δύο πλακούντων.

Ο διαχωρισμός της εμβρυονικής μάζας μετά την 9η ημέρα της γονιμοποίησης έχει ως αποτέλεσμα την μονοχοριανική και μονοαμνιακή δίδυμη κύηση, ενώ ο διαχωρισμός μετά την 12η ημέρα, την δημιουργία σιαμαίων εμβρύων. Για την λεπτομερέστερη εκτίμηση του κινδύνου περιγεννετικής νοσηρότητας και θνησιμότητας των διδύμων καθώς και την πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση των επιπλοκών της δίδυμης κύησης, είναι απαραίτητο να διαγνωσθεί εάν η δίδυμη κύηση είναι μονοζυγωτική ή διζυγωτική και ειδικότερα ποιος είναι ο αριθμός των πλακούντων και των αμνιακών σάκκων.

Διάγνωση

Η έγκαιρη διάγνωση και η τεκμηρίωση μιας πολύδυμης κύησης συμβάλλει ουσιαστικά στην σωστή παρακολούθηση και αντιμετώπιση αυτής της υψηλού κινδύνου κυήσεως. Παλαιότερα, πριν από την χρήση των υπερήχων, ένας μεγάλος αριθμός διδύμων κυήσεων παρέμενε αδιάγνωστος μέχρι την στιγμή του τοκετού (40% έως50% περίπου). Η αποτυχία αυτής της έγκαιρης διάγνωσης συνέβαλε ιδιαίτερα στα αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας, που εμφανίζονταν στις δίδυμες κυήσεις.

Η διάγνωση ουσιαστικά ετίθετο με την κλινική εξέταση. Το μεγαλύτερο μέγεθος της μήτρας και το αναμενόμενο για την εβδομάδα κύησης, η ανεύρεση περισσοτέρων της μιας εστίας ακρόασης εμβρυικών καρδιακών παλμών και η ψηλάφηση των μελών περισσοτέρων του ενός εμβρύων ήταν τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια. Σήμερα, η διάγνωση έχει απλουστευθεί και τίθεται έγκαιρα με την εφαρμογή των υπερήχων. Ήδη, από τις πρώτες 6-9 εβδομάδες της κύησης μπορεί να αποκαλυφθεί ο αριθμός των εμβρυϊκών σάκων και οι εμβρυϊκοί καρδιακοί παλμοί.

Μετά την επιβεβαίωση της θετικής καρδιακής λειτουργίας και του αριθμού των εμβρύων , το επόμενο, που πρέπει να εκτιμηθεί στον υπερηχογραφικό έλεγχο, είναι ο αριθμός και η θέση των πλακούντων καθώς και ο αριθμός των αμνιακών σάκων. Ο προσδιορισμός του φύλου των εμβρύων μπορεί ενίοτε να βοηθήσει, αφού το διαφορετικό φύλο συνδέεται –εκτός σπανιότατων παθολογικών περιπτώσεων- με διζυγωτικά δίδυμα έμβρυα. Επίσης, η απεικόνιση ξεχωριστών πλακούντων αποτελεί σημείο διχοριονικής δίδυμης κύησης.

Ως διαγνωστικό κριτήριο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και το πάχος της αμνιακής μεμβράνης, που είναι αυξημένο στη διχοριονική δίδυμη κύηση, το οποίο εντούτοις δεν αποτελεί απόλυτο δείκτη και απαιτείται ιδιαίτερη εμπειρία του ιατρού για την περαιτέρω εκτίμησή του.

Παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της κύησης 

Η παρακολούθηση της δίδυμης κύησης είναι ουσιαστικά ίδια με της μονήρους κύησης, ειδικά κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης, ενώ στο δεύτερο ήμισυ είναι παρόμοια με την παρακολούθηση μιας κύησης υψηλού κινδύνου.

Μόλις γίνει η διάγνωση της δίδυμης κύησης πρέπει η έγκυος να ενημερωθεί για το γεγονός ότι η κύησή της είναι υψηλού κινδύνου, καθώς και για τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει. Μέχρι την 24η εβδομάδα κυήσεως η συχνότητα των επισκέψεων , μία φορά τον μήνα είναι συνήθως αρκετή. Κατά την 11η-13η εβδομάδα μπορεί να γίνει ο έλεγχος της αυχενικής διαφάνειας στα έμβρυα με ή χωρίς τον έλεγχο PAPP-A και β-χοριακής γοναδοτροπίνης για έλεγχο χρωματοσωμικών ανωμαλιών. Μετά την 16η εβδομάδα μπορεί να γίνει το a-test για τους ίδιους λόγους, αλλά και για τον έλεγχο πιθανών ανωμαλιών του νωτιαίου σωλήνα.

Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του a-test, όταν πρόκειται για δίδυμη κύηση, παρουσιάζει ίσως κάποια δυσκολία. Κατά την 16η-17η εβδομάδα , εάν υπάρχουν ενδείξεις μπορεί να γίνει αμνιοπαρακέντηση με ιδιαίτερη προσοχή. Εναλλακτικά, προτείνεται νωρίτερα (11η-13η εβδομάδα) η βιοψία τροφοβλάστης. Εάν από τον έλεγχο αυτό προκύψει ανωμαλία σε ένα από τα έμβρυα, μπορεί να προταθεί μείωση του πάσχοντος εμβρύου. Επίσης, μείωση μπορεί να προταθεί, ανεξαρτήτως από την ύπαρξη ανωμαλιών, σε μεγάλο αριθμό εμβρύων.

Η διαδικασία της μείωσης ενέχει κινδύνους και για τα υπόλοιπα έμβρυα που παραμένουν στην μήτρα και δεν γίνεται συνήθως εύκολα αποδεκτή από το ζευγάρι, ειδικά όταν η κύηση έχει προέλθει από εξωσωματική γονιμοποίηση. Κατά την 20-22η εβδομάδα γίνεται υπερηχογράφημα β- επιπέδου για την πλήρη ανατομική εκτίμηση των εμβρύων, ενώ συνήθως ένα μήνα μετά (κατά την 24η εβδομάδα) εκτιμάται το μήκος του τραχήλου και αξιολογείται η αιματική ροή των μητριαίων και εμβρυϊκών αγγείων με Doppler υπερηχογραφία.

Σκοπός του τελευταίου υπερηχογραφήματος είναι η πρόβλεψη κατά το δυνατόν του πρόωρου τοκετού, της προεκλαμψίας και της υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης. Από την 24η εβδομάδα και πλέον συνιστάται υπερηχογραφικός έλεγχος της ανάπτυξης των εμβρύων ανά δύο εβδομάδες. Εάν διαπιστωθούν ανωμαλίες, όπως ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης ή σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο (twin –to-twin transfusion syndrome), ο έλεγχος πρέπει να γίνεται σε συντομότερα διαστήματα και επιβάλλεται εισαγωγή σε νοσηλευτικό ίδρυμα. Εισαγωγή, επίσης, ανάλογα με την σοβαρότητα των επιπλοκών , είναι δυνατόν να απαιτηθεί σε εμφάνιση προεκλαμψίας , απειλούμενου πρόωρου τοκετού, πολυάμνιου, ολιγοάμνιου, αιμορραγίας και άλλων παθήσεων της μητέρας. Από την 32η εβδομάδα η παρακολούθηση της εγκύου μπορεί να είναι εβδομαδιαία.

Γενικά, δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά στα θέματα προληπτικής χορήγησης τοκόλυσης, τραχηλικής περίδεσης ή νοσηλείας σε νοσοκομείο(32η-36η εβδομάδα κύησης) σε ασυμπτωματικές εγκύους με πολύδυμη κύηση. Η χορήγηση κορτιζόνης κατά την 28η εβδομάδα για την ωρίμανση των εμβρυϊκών πνευμόνων είναι πρακτική που συνήθως ακολουθείται. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στις οδηγίες προς την έγκυο γυναίκα για σωστή διατροφή και αποφυγή κόπωσης. Στις μηνιαίες εξετάσεις περιλαμβάνονται γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων και βιοχημικός έλεγχος, ενώ η κλινική εξέταση συμπεριλαμβάνει μέτρηση του βάρους και της αρτηριακής πίεσης της εγκύου, καθώς και την κλασική ψηλάφηση της κοιλίας και ακρόαση των εμβρυικών παλμών.

Επιπλοκές κατά την κύηση

Υπάρχουν αρκετές επιπλοκές που μπορεί να δυσχεράνουν το έργο του μαιευτήρα κατά την διάρκεια της πολύδυμης κύησης. Ορισμένα από τα προβλήματα αυτά μπορεί να εμφανισθούν κι σε οποιαδήποτε άλλη μονήρη κύηση, αλλά υπάρχουν και επιπλοκές που εμφανίζονται αποκλειστικά σε πολύδυμες κυήσεις και είναι πλέον δύσκολα αντιμετωπίσιμες. Ήπιες επιπλοκές, όπως μεγάλη αύξηση του σωματικού βάρους, δύσπνοια, οσφυαλγία, δυσκοιλιότητα, κιρσοί κάτω άκρων, υπερέμεση κύησης και αναιμία εμφανίζονται συχνότερα στις δίδυμες κυήσεις.

Η ένταση και η σοβαρότητα τους ποικίλλει από έγκυο σε έγκυο και η αντιμετώπισή τους συνίσταται, στην χορήγηση μεγαλυτέρων δόσεων σιδήρου, αντιεμετικών, συμπληρωμάτων διατροφής, καθώς και τροποποίηση της δίαιτας ανά περίπτωση. Ο πρόωρος τοκετός είναι η πλέον συνήθης επιπλοκή των πολυδύμων κυήσεων και αποτελεί την σοβαρότερη αιτία της υψηλής περιγεννετικής θνησιμότητας των εμβρύων. Ο πρόωρος τοκετός και η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων έχουν άμεση σχέση με τον αριθμό των εμβρύων. Έτσι, η μέση διάρκεια κύησης είναι 260 ημέρες για τα δίδυμα, 210 για τα τρίδυμα και 190 για τα τετράδυμα.

Η εμφάνιση προεκλαμψίας είναι πέντε φορές συχνότερη στις πολύδυμες κυήσεις σε πρωτοτόκες και δέκα φορές σε πολυτόκες έγκυες. Η χρήση ασπιρίνης σε μικρές καθημερινές δόσεις έχει προταθεί για την ηπιότερη εμφάνιση του συνδρόμου. Λόγω μεγαλύτερης επιφάνειας το πλακουντιακού ιστού, η πιθανότητα αιμορραγίας κατά την κύηση είναι θεωρητικά μεγαλύτερη. Στις δίδυμες κυήσεις παρατηρείται μεγαλύτερη συχνότητα συγγενών ανωμαλιών συγκριτικά με τις μονήρεις για την ίδια ηλικία των μητέρων. Είναι επομένως αναγκαίος ο ολοκληρωμένος και λεπτομερής προγεννητικός έλεγχος.

Πολυάμινο μπορεί να εμφανισθεί σε ποσοστό περίπου 12% των διδύμων κυήσεων. Δυο έμβρυα παράγουν περισσότερο αμνιακό υγρό και ασυνεπώς ένα οριακό ή ήπιο στην διάρκεια του δευτέρου τριμήνου της δίδυμης κύησης μπορεί να θεωρηθεί αναμενόμενο και δεν συνοδεύεται από εμβρυϊκή ανωμαλία ούτε αντανακλά παθολογική κατάσταση της μητέρας.

Αντίθετα, στο 30-70% των διδύμων κυήσεων με μετρίου ή σοβαρού βαθμού πολυάμνιο, συνυπάρχουν εμβρυϊκές ανωμαλίες. Ορισμένες φορές το πολυάμνιο εμφανίζεται αιφνιδίως και είναι συχνότερο σε μονοαμνιακά δίδυμα. Αποτελεί αρκετά συχνό αίτιο μητρικής δυσφορίας και κοιλιακού άλγους. Το πολυάμνιο στην δίδυμη κύηση έχει ως συνέπεια τον πρόωρο τοκετό με σοβαρές επιπτώσεις στην περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Η αντιμετώπισή του είναι συνήθως συμπτωματική με εκκενωτικές παρακεντήσεις και χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, όπως ινδομεθακίνης. Η πιο συχνή αιτία οξέως εμφανιζόμενου πολυάμνιου είναι το σύνδρομο μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο. Παρατηρείται περίπου στο 1/3 των μονοχοριανικών διδύμων. Εμφανίζεται με σημαντική ανισοκατανομή του όγκου του αμνιακού υγρού ανάμεσα στους δύο αμνιακούς σάκους λόγω αγγειακών αναστομώσεων. Τον ένα από τα δίδυμα ευρίσκεται στο σάκο με το πολυάμνιο και μπορεί να είναι μικροσωμικό, ενώ το άλλο ευρίσκεται στον σάκο με το ολιγάμνιο και υπολείπεται συνήθως στην ανάπτυξη.

Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία για την παθοφυσιολογία του συνδρόμου, η πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι το ένα δίδυμο είναι δότης αίματος στο άλλο μέσω των αγγειακών αναστομώσεων του πλακούντα. Το έμβρυο-δότης αρχίζει να υπολείπεται σε ανάπτυξη και το έμβρυο-δέκτης να γίνεται.

Η κατάσταση αυτή έχει περιγραφεί και σε διχοριονικές, ακόμη και σε διζυγωτικές δίδυμες κυήσεις, αλλά η αιτιολογία σε αυτές τις περιπτώσεις παραμένει αδιευκρίνιστη. Η εκλεκτική διακοπή της κύησης αντενδείκνυται, διότι μέσω των αναστομώσεων του πλακούντα μπορεί να προκληθεί σοβαρή βλάβη ή θάνατος και στο άλλο (μη πάσχον) έμβρυο. Εκτός από τις τακτικές εκκενωτικές αμνιοπαρακεντήσεις έχουν χρησιμοποιηθεί και πιο επεμβατικές μέθοδοι, όπως η απολίνωση των αναστομώσεων με Laser Nd-YAG, αλλά απαιτείται ειδικός εξοπλισμός και εμπειρία.

Εναλλακτικές θεραπείες είναι η χορήγηση διγοξίνης, η χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντος εμβρύου, αλλά όλες οι παραπάνω θεραπευτικές προσεγγίσεις καταλήγουν συχνά σε αποτυχία. Άλλη επιπλοκή που εμφανίζεται σε μονοζυγωτική δίδυμη κύηση, είναι το δίδυμο. Πρόκειται για σύνθετη διαταραχή κατά την οποία το ένα από τα έμβρυα έχει σοβαρές ανωμαλίες που περιλαμβάνουν την κεφαλή και το άνω τμήμα του κορμού μαζί με ατροφική ή δυσλειτουργική καρδιά. Η διαταραχή αυτή εμφανίζεται σε συχνότητα 1/35.000 γεννήσεις ή 1/100 μονοζυγωτικά δίδυμα.

Το φυσιολογικό έμβρυο διατηρεί στην ζωή το παθολογικό έμβρυο μέσω μιας αρτηριοαρτηριακής και μιας φλεβικής αναστόμωσης στον πλακούντα. Στο υπερηχογράφημα, εκτός από τις προαναφερθείσες ανωμαλίες, διαπιστώνεται η ύπαρξη ενός πλακούντα και πολυάμνιο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει ενδοσκοπική απολίνωση του ομφαλίου λώρου, θρόμβωση της ομφαλικής αρτηρίας με χρήση Laser, υστεροτομή και αφαίρεση του προσβεβλημένου εμβρύου, χωρίς όμως καλά αποτελέσματα. Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι η επαναλαμβανόμεη αμνιοπαρακέντηση ή και η χορήγηση ινδομεθακίνης.

Διεκπεραίωση του τοκετού

Όσον αφορά στον τρόπο διεκπεραίωσης του τοκετού στην δίδυμη κύηση οι απόψεις διίστανται. Η απόφαση για τον τρόπο του τοκετού λαμβάνεται πολλές φορές από το σχήμα και την προβολή των εμβρύων. Η πιο συχνή προβολή είναι κεφαλική/κεφαλική(50%),ακολουθεί η κεφαλική/ισχιακή (25%), η ισχιακή/κεφαλική

(10%) και η ισχιακή/ισχιακή(10%). Το υπόλοιπο 5% είναι συνδυασμοί διαφόρων σχημάτων. Οι ενδείξεις για καισαρική τομή σε δίδυμη κύηση είναι συνήθως οι ίδιες με αυτές που ισχύουν για την μονήρη κύηση. Συνήθως όμως προτιμάται η καισαρική τομή. Η απόφαση βέβαια εξαρτάται από πολλούς παράγοντες , όπως την εβδομάδα της κύησης, την κατάσταση των εμβρύων, την ακεραιότητα των εμβρυϊκών υμένων, την ύπαρξη ή όχι φλεγμονής ή αιμορραγίας, τον τόκο της εγκύου και τις θέσεις των εμβρύων.

 Πηγή: lovebaby.gr