Οξεία ιογενής Γαστρεντερίτιδα

Οι λοιμώδεις γαστρεντερίτιδες αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως.1 Ειδικότερα, η εμφάνιση οξείας διάρροιας αποτελεί σοβαρό και συχνό παράγοντα εισαγωγής στο νοσοκομείο, που συνοδεύεται με αυξημένο ποσοστό νοσηρότητας και θνησιμότητας, ιδιαίτερα σε παιδιά κάτω των 5 ετών, αλλά και σε άτομα άνω των 60 ετών.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα των λοιμωδών γαστρεντεριτίδων που προκαλούνται από βακτήρια και παράσιτα έχει μειωθεί, τουλάχιστον στις αναπτυγμένες χώρες, ως αποτέλεσμα της συνολικής επιτήρησης της δημόσιας υγείας, κυρίως μέσω παρακολούθησης, συντήρησης και βελτίωσης των υποδομών ύδρευσης και αποχέτευσης. Ωστόσο η επίπτωση της γαστρεντερίτιδας ιογενούς αιτιολογίας δεν ακολουθεί τον ίδιο ρυθμό μείωσης και σε ορισμένα ανεπτυγμένα κράτη οι υπηρεσίες δημόσιας υγείας καταγράφουν αυξημένη επίπτωση της νόσου.

Οι ιογενείς γαστρεντερίτιδες αποτελούν τη δεύτερη σε συχνότητα κλινική οντότητα μετά τις ιογενείς αναπνευστικές λοιμώξεις και το συχνότερο αίτιο διάρροιας σε παιδιά και ενήλικες. Η συχνότητά τους εξαρτάται από την ηλικία, τη χώρα και τις συνθήκες διαβίωσης του ασθενούς. Στον ανεπτυγμένο κόσμο κατά μέσο όρο εμφανίζονται 1 έως 3 επεισόδια ανά άτομο κατ’ έτος, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες ο αριθμός αυτός μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 18 επεισόδια. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) ,στον αναπτυσσόμενο κόσμο η θνησιμότητα από γαστρεντερίτιδα ανέρχεται σε 2.2 εκατομμύρια θανάτους ανά έτος. Η κατανομή των ιογενών γαστρεντεριτίδων εμφανίζει τη μεγαλύτερη επίπτωση κατά τους χειμερινούς μήνες σε αντίθεση με τις βακτηριακές ή παρασιτικές γαστρεντερίτιδες,, που εμφανίζουν έξαρση κατά τους καλοκαιρινούς μήνες και συνδέονται περισσότερο με την πλημμελή συντήρηση τροφίμων και ποτών.

Οι περισσότερες μελέτες εστιάζουν την προσοχή τους στην αποκάλυψη των αιτιολογικών παραγόντων οξείας διάρροιας σε παιδιά αλλά και σε ενήλικες.5 Οι rotaviruses (ροταϊοί) αποτελούν την πρώτη αιτία οξείας διάρροιας παγκοσμίως σε παιδιά (30-60%), ακολουθούμενοι από τους noroviruses (νοροϊούς) (8-30%), τους astrovirus (6-9%) και τους adenoviruses (αδενοϊούς-ομάδας F) (6-9%).6 Ειδικότερα οι ροταϊοί ευθύνονται για το 50% των επιδημικών διαρροϊκών συνδρόμων σε βρέφη και παιδιά, ενώ τα τελευταία χρόνια οι λοιμώξεις από νοροϊούς παρουσιάζουν μεγάλη αύξηση τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Άλλοι ιοί που προκαλούν ιογενή γαστρεντερίτιδα είναι οι enteroviruses (εντεροϊοί) και οι coronaviruses (κοροναϊοί).

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ιογενούς γαστρεντερίτιδας περιλαμβάνουν οξεία διάρροια, εμέτους, πυρετό, ανορεξία, κεφαλαλγία, κοιλιακές κράμπες και μυαλγίες. Κανένα από τα παραπάνω συμπτώματα δεν είναι διαφοροδιαγνωστικό των ιογενών από τα βακτηριακά ή παρασιτικά αίτια γαστρεντερίτιδας. Οι βακτηριακές λοιμώξεις συνδέονται περισσότερο με παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας, ενώ συνοδεύονται συχνότερα από εμφάνιση βλεννωδών ή αιματηρών κοπράνων, χαρακτηριστικά που δεν παρατηρούνται σε ιογενή προσβολή. Η ηλικία του παιδιού και τα συνοδά συμπτώματα, η εμφάνιση των κοπράνων, οι εποχικές διακυμάνσεις και η γνώση τυχόν έκθεσης σε αιτιολογικούς παράγοντες μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση της ιογενούς από τη βακτηριακή/παρασιτική γαστρεντερίτιδα.

Γαστρεντερίτιδα από Ροταϊό

Ο ροταϊός οφείλει τον όνομά του στην εμφάνισή του που προσομοιάζει σε τροχό άμαξας (rota) και μεταδίδεται με την εντεροστοματική οδό, ενώ η μετάδοσή του είναι ανεξάρτητη των συνθηκών υγιεινής, καθώς είναι ιδιαίτερα ανθεκτικός RNA ιός και μπορεί να παραμείνει για εβδομάδες στο νερό, στα χέρια και σε άλλες επιφάνειες. Μεταφέρεται στο γαστρεντερικό σωλήνα μέσω κατανάλωσης μολυσμένων τροφίμων (συχνότερα λαχανικών), τα οποία επιμολύνονται με τη σειρά τους μετά από πλύσιμο με μολυσμένο νερό.

Μετά από χρόνο επώασης 2-4 ημέρες, η νόσος εκδηλώνεται ξαφνικά με υδαρείς κενώσεις, πυρετό, εμέτους και κοιλιακό άλγος. Η διάρκεια των συμπτωμάτων κυμαίνεται από 3 έως 7 ημέρες. Επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με προσβολές από ροταϊό δείχνουν ότι η επίπτωσή τους κυμαίνεται γύρω στο 10% των περιστατικών με επεισόδια διάρροιας που απαιτούν ιατρική επέμβαση και εξελίσσονται σε σοβαρή νόσο στα παιδιά. Τα παιδιά με λοίμωξη από ροταϊό εμφανίζουν συχνότερα εμέτους και υψηλό πυρετό (>39.8οC) από άλλες οξείες γαστρεντερίτιδες.7,8 Η πιο σοβαρή επιπλοκή, που είναι και αίτιο υψηλής θνησιμότητας, είναι η αφυδάτωση, που απειλεί περισσότερα τα βρέφη και τα παιδιά ηλικίας από 6 έως 24 μήνες. Στις αναπτυσσόμενες χώρες η έκβαση είναι χειρότερη, ενώ στον ανεπτυγμένο κόσμο τα περιστατικά αντιμετωπίζονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον και τα αποτελέσματα είναι καλύτερα. Δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία και κύριο μέλημα είναι να προληφθεί η αφυδάτωση. Στα τέλη της δεκαετίας του 1990 κυκλοφόρησε το πρώτο εμβόλιο έναντι των ροταϊών (Rotashield), το οποίο συνδέθηκε με αυξημένα ποσοστά εγκολεασμού και αποσύρθηκε γρήγορα. Στα μέσα της δεκαετίας 2000 κυκλοφόρησαν 2 ακόμα εμβόλια (Rotarix και Rota Teq), τα οποία είναι ασφαλή και μπορούν να χορηγηθούν με όλα τα υπόλοιπα βρεφικά εμβόλια στις ηλικίες των 2, 4 και 6 μηνών.

Γαστρεντερίτιδα από Νοροϊό

Οι νοροϊοί αποτελούν την κύρια αιτία επιδημιών διάρροιας και εμετών από φαγητό ή νερό σε όλο τον κόσμο. Οι ιοί αυτοί απέκτησαν το όνομά τους από μια επιδημία σε σχολείο της πόλης Norwalk του Ohio των ΗΠΑ το 1968, κατά την οποία προσεβλήθη το 50% των παιδιών αλλά και μεγάλος αριθμός συγγενών τους. Αρχικά όλοι οι ιοί που απομονώθηκαν από τα παραπάνω περιστατικά ονομάστηκαν Norwalk ιοί, ενώ στη συνέχεια και μετά από μελέτες με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο ανακαλύφθηκαν και άλλοι Norwalk-like ιοί και η ομάδα ονομάστηκε norovirus. Η σύγχρονη ταξινόμηση τοποθετεί τους noroviruses μαζί με τους sapoviruses στην οικογένεια των calicivirus. Οι noroviruses προσβάλλουν κυρίως ενήλικες, ενώ οι sapoviruses προσβάλλουν κυρίως παιδιά.

Μεταδίδονται με την εντεροστοματική οδό και είναι ιδιαίτερα μολυσματικοί καθώς απεκκρίνονται σε μεγάλους αριθμούς από τα κόπρανα και τα εμέσματα των ασθενών και ανιχνεύονται σε αυτά ακόμα και 2 εβδομάδες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Η μετάδοση μπορεί να γίνει από άτομο σε άτομο ή ακόμη και με αερολύματα, αλλά είναι πολύ συχνότερη από μολυσμένα τρόφιμα ή νερό. Η ικανότητα επιβίωσης του ιού στις διάφορες επιφάνειες ως και 3 βδομάδες, όπως και η πολύ χαμηλή μολυσματική δόση του ιού (10-100 ιϊκά σωματίδια), συμβάλλουν πολλές φορές στην επέκταση και διατήρηση επιδημιών.

Ο χρόνος επώασης του ιού είναι συνήθως 1-2 ημέρες και τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυτία, εμέτους, μη αιματηρές διάρροιες, κακουχία, μυαλγίες κοιλιακά άλγη και πυρετό. Όπως και στην περίπτωση των ροταϊών και εδώ η νόσος εμφανίζεται περισσότερο τους χειμερινούς μήνες και η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι από 24 έως 48 ώρες. Η συχνότερη επιπλοκή είναι και σε αυτήν την περίπτωση η αφυδάτωση, αν και η σοβαρότητά της είναι μικρότερη από την αφυδάτωση που παρατηρείται στις γαστρεντερίτιδες από ροταϊό.

Η αντιμετώπιση περιορίζεται στην αποφυγή της μετάδοσης του ιού και τα μέτρα πρόληψης αφορούν καλό πλύσιμο των χεριών, απομόνωση των ασθενών και σύσταση για αποφυγή της εργασίας ασθενών για 3-4 ημέρες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων.

Εργαστηριακή διάγνωση

Οι περισσότεροι από τους ιούς που προκαλούν γαστρεντερίτιδα δεν αναπτύσσονται σε κυτταροκαλλιέργειες και επομένως η απομόνωσή τους με αυτή τη μέθοδο δεν μπορεί να αποτελέσει μέθοδο αναφοράς. Αντίθετα, η διάκρισή τους με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (ΗΜ) είναι πολύ εύκολη λόγω της διαφορετικής τους μορφολογίας. Ωστόσο, η ευαισθησία της μεθόδου είναι πολύ χαμηλή (απαιτούνται τουλάχιστον 106 ιικά σωματίδια/ml διαλύματος). Γενικά η ανίχνευση των ροταϊών είναι ευκολότερη καθώς απεκκρίνονται σε υψηλούς αριθμούς κατά τη χρονική περίοδο της έξαρσης των διαρροϊκών κενώσεων (μέχρι και 1011 ιικά σωματίδια/ml κοπράνων). Οι αστροϊοί επίσης ανευρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες στα κόπρανα και ανιχνεύονται εύκολα. Οι υπόλοιποι ιοί και ειδικά οι caliciviruses πολλαπλασιάζονται σε μικρές ποσότητες και με την ΗΜ είναι πολύ δύσκολος ο εντοπισμός τους. Τεχνικοί και οικονομικοί περιορισμοί θέτουν την ΗΜ εκτός πεδίου εφαρμογής για την κλινική διάγνωση των ιογενών λοιμώξεων. Μικρή εφαρμογή έχουν και οι παθητικές μέθοδοι ανοσοσυγκόλλησης (PPAT) επίσης λόγω της χαμηλής τους ευαισθησίας.

Τα τελευταία χρόνια οι μοριακές μέθοδοι και ειδικότερα η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφάση (RT-PCR) παρέχουν εξαιρετικά υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία και πολύ χαμηλά όρια ανίχνευσης (μέχρι 20-100 ιικά σωματίδια ανά αντίδραση). Έτσι η RΤ-PCR σε συνδυασμό με τις ανοσολογικές τεχνικές (ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό ασθενών και αντιγόνων των ιών στα κόπρανα με δοκιμασίες EIA) χρησιμοποιούνται πλέον για την εργαστηριακή διάγνωση και την επιδημιολογική επιτήρηση των ιογενών γαστρεντεριτίδων (Πίνακας 1).

Πίνακας 1: Διαγνωστικές μέθοδοι για την ανίχνευση των ιών που προκαλούν οξέα διαρροϊκά σύνδρομα.
Ιός ΗΜ EIA PPAT PCR
Rotavirus + ++ + +++ (RT)
Adenovirus + ++ – +++
Norovirus (Calicivirus) +/- ++ – +++ (RT)
Astrovirus + + – +++ (RT)
Ευαισθησία: ΗΜ 105 έως 106 ιικά σωματίδια/ml
ELISA
105 μόρια αντιγόνου ή αντισώματος / ml
PPAT
105 μόρια αντιγόνου ή αντισώματος / ml
PCR/RT-PCR101 – 102 ιικά σωματίδια / ml

Η κλίμακα από (-) έως (+++) υποδηλώνει τα σχετικά επίπεδα ευαισθησίας και τη σχετική διαγνωστική αξία της μεθόδου.

Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ (Νικόλαος Σπανάκης, Αθανάσιος Τσακρής)